O plano de saúde não está fornecendo o tratamento prescrito para seu filho?
O plano indicou uma clínica. Mas ela realmente consegue atender?
SEM VAGA A clínica integra a rede, mas não possui disponibilidade para o atendimento.
CARGA HORÁRIA INSUFICIENTE Há atendimento, mas em quantidade inferior à prescrita.
TERAPIA INDISPONÍVEL A rede não disponibiliza uma ou mais terapias indicadas.
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL O profissional necessário não está disponível na rede apresentada.
Quando uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) possui indicação médica para acompanhamento terapêutico, dificuldades como falta de vagas, ausência de profissionais, redução da carga horária ou indisponibilidade das terapias prescritas podem comprometer a continuidade do tratamento.
Se o plano de saúde apresentou uma rede que não consegue atender adequadamente, é importante entender exatamente o que está sendo disponibilizado e reunir os documentos que demonstram a situação.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando a prescrição médica, a cobertura contratada e a resposta apresentada pela operadora.
O que fazer quando a rede indicada não consegue atender?
O primeiro passo é documentar a situação.
Sempre que possível, solicite às clínicas indicadas pelo plano informações por escrito sobre:
• disponibilidade de vagas; • terapias oferecidas; • profissionais disponíveis; • carga horária possível; • previsão para início do atendimento.
Também é importante guardar protocolos, e-mails, mensagens e demais respostas fornecidas pela operadora e pelos prestadores.
Esses documentos ajudam a demonstrar a diferença entre aquilo que foi prescrito e aquilo que está efetivamente sendo disponibilizado.
Como funciona a análise?
1. Triagem inicial São coletadas as principais informações sobre o paciente, a prescrição médica e a resposta apresentada pelo plano de saúde.
2. Análise dos documentos A documentação é examinada para compreender quais tratamentos foram prescritos e quais condições de atendimento foram efetivamente disponibilizadas.
3. Orientação jurídica Após a análise, são explicadas as possibilidades aplicáveis à situação apresentada e os documentos que eventualmente ainda sejam necessários.
4. Definição da medida adequada Quando houver fundamento jurídico e necessidade de atuação, são avaliadas as medidas cabíveis conforme as particularidades do caso.
Não existe uma solução única para todas as situações. A orientação depende da documentação e das circunstâncias concretas de cada paciente.
Direito da Saúde e Planos de Saúde
Thalyta Lima | Advogada
Atuação em Direito da Saúde, com acompanhamento de demandas relacionadas a planos de saúde, tratamentos prescritos, disponibilidade de rede assistencial, negativas de cobertura e outras questões envolvendo o acesso à assistência contratada.
O atendimento é realizado a partir da análise individual dos documentos e das circunstâncias apresentadas por cada família.
Lima & Lima Advogados
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Preencha as informações abaixo para facilitar a compreensão inicial da situação
O envio do formulário não representa contratação de serviços advocatícios nem garantia de adoção de medida judicial. As informações serão utilizadas para contato e análise inicial da situação apresentada.
Perguntas frequentes
O plano indicou uma clínica, mas ela não possui vaga. O que devo fazer? É importante registrar a tentativa de atendimento e, sempre que possível, obter uma resposta da clínica informando a indisponibilidade. A situação pode então ser analisada em conjunto com a prescrição médica e as respostas fornecidas pela operadora.
A clínica atende, mas oferece menos horas do que foram prescritas. Isso encerra a obrigação do plano? A existência de algum atendimento não permite, isoladamente, concluir se a obrigação assistencial está sendo adequadamente cumprida. É necessário comparar a prescrição, as necessidades do paciente e aquilo que está efetivamente sendo disponibilizado.
O plano não possui determinada terapia ou profissional na rede. O que fazer? A situação deve ser documentada e analisada considerando a prescrição médica, a cobertura contratada e a disponibilidade da rede assistencial.
Preciso ter uma negativa por escrito? A documentação da resposta da operadora é muito importante. Guarde protocolos, e-mails, mensagens e documentos relacionados à solicitação. Quando houver negativa, procure obter a respectiva justificativa.
Todo problema com tratamento de TEA precisa ser resolvido judicialmente? Não. A medida adequada depende da situação concreta. Antes de qualquer providência, é importante compreender a prescrição, a resposta do plano e os documentos disponíveis.
É possível analisar o caso mesmo que eu ainda não tenha todos os documentos? Uma triagem inicial pode indicar quais documentos precisam ser obtidos ou complementados antes de uma avaliação mais completa.
Informação e análise individual fazem diferença
Quando existe divergência entre o tratamento prescrito e aquilo que está sendo disponibilizado pelo plano, reunir as informações corretas é o primeiro passo para compreender a situação.
Preencha a triagem para organizar as principais informações do caso.
